Consent Form Formulario de Consentimiento

Finnegan Health Services has been requested to provide one or more of the following products: bladder control, diabetic, urinary, ambulatory, ostomy, bath safety, wound, or nutritional supplies. Thank you for choosing us to provide your medical supplies. We are required by your insurance company to have a signed "CONSENT FORM" on file. This form gives us permission to bill your insurance for your supplies as you request them, and it provides proof that you received a copy of our current client bill of rights and privacy policy. This form also grants us permission to send text messages to the phone number on file in reference to matters of your account. If you have any questions please call our toll-free number: 1-888-789-6600. Thank you for your prompt attention. I understand that I may be held responsible for payment of non-covered services, including services received in excess of Medicaid benefit limitations.
Sincerely,
Finnegan Health Services Finnegan Health Services ha sido solicitado para proporcionar uno o más de los siguientes productos: control de vejiga, diabéticos, urinarios, ambulatorios, ostomía, seguridad en el baño, heridas, o suministros nutricionales. Gracias por elegirnos para proporcionar sus suministros médicos. Su compañía de seguros nos requiere tener un "FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO" firmado en archivo. Este formulario nos da permiso para facturar a su seguro por sus suministros según los solicite, y proporciona prueba de que recibió una copia de nuestros derechos del cliente y política de privacidad actuales. Este formulario también nos otorga permiso para enviar mensajes de texto al número telefónico en archivo en referencia a asuntos de su cuenta. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a nuestro número gratuito: 1-888-789-6600. Gracias por su pronta atención. Entiendo que puedo ser responsable del pago de servicios no cubiertos, incluyendo servicios recibidos en exceso de las limitaciones de beneficios de Medicaid.
Atentamente,
Finnegan Health Services

I request that payment of authorized Medicare, Medicaid, and/or private insurance benefits be made either to me or on my behalf to Finnegan's Inc. dba Finnegan Health Services for any services furnished to me by Finnegan Health Services. I authorize any holder of medical or other information about me to release to the Centers for Medicare and Medicaid Services and/or my private insurance, and its agents, any information needed to determine these benefits for related services. I understand that Finnegan Health Services reserves the right to review all agreements on an individual basis to determine the continued acceptance of assignment for Medicare, Medicaid, and/or any other medical insurance companies. In the event medical necessity no longer exists or my payer no longer deems my supplies to be covered, I understand I must return the unopened, reusable supplies to Finnegan Health Services so they may refund my insurance. I understand I must notify Finnegan Health Services immediately if any information changes such as my address, physician, or insurance eligibility. I may be held responsible for payment if services are denied because I did not report these changes. I have received and understand my Patient/Client Bill of Rights, Medicare DMEPOS Supplier Standards, Notice of Privacy Practices, complaint procedures, and a listing of services provided by Finnegan Health Services. I understand I may have to meet certain requirements for coverage and I may have a deductible and/or co-pay according to my insurance plan. These estimated amounts will be provided before services are rendered. In addition, I agree that Finnegan Health Services may contact me in the future via telephone or other means of communication regarding ordering medical supplies. Medical supplies will be delivered within 3-4 business days after we have received the requested information and the physician's orders. I have received instruction and understand how to use my equipment and I understand that some equipment may have a limited warranty. I understand that I can call Finnegan Health Services at any time to receive additional instruction and warranty information on equipment. Solicito que el pago de beneficios autorizados de Medicare, Medicaid, y/o seguro privado se haga a mí o en mi nombre a Finnegan's Inc. dba Finnegan Health Services por cualquier servicio proporcionado a mí por Finnegan Health Services. Autorizo a cualquier poseedor de información médica u otra información sobre mí a divulgar a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y/o mi seguro privado, y sus agentes, cualquier información necesaria para determinar estos beneficios para servicios relacionados. Entiendo que Finnegan Health Services se reserva el derecho de revisar todos los acuerdos individualmente para determinar la aceptación continua de asignación para Medicare, Medicaid, y/o cualquier otra compañía de seguros médicos. En el caso de que la necesidad médica ya no exista o mi pagador ya no considere que mis suministros estén cubiertos, entiendo que debo devolver los suministros sin abrir y reutilizables a Finnegan Health Services para que puedan reembolsar a mi seguro. Entiendo que debo notificar a Finnegan Health Services inmediatamente si cambia cualquier información como mi dirección, médico, o elegibilidad del seguro. Puedo ser responsable del pago si se niegan los servicios porque no reporté estos cambios. He recibido y entiendo mi Declaración de Derechos del Paciente/Cliente, Estándares de Proveedor DMEPOS de Medicare, Aviso de Prácticas de Privacidad, procedimientos de quejas, y una lista de servicios proporcionados por Finnegan Health Services. Entiendo que puedo tener que cumplir ciertos requisitos para cobertura y puedo tener un deducible y/o copago según mi plan de seguro . Estas cantidades estimadas se proporcionarán antes de que se rindan los servicios. Además, acepto que Finnegan Health Services puede contactarme en el futuro vía teléfono u otros medios de comunicación respecto a ordenar suministros médicos. Los suministros médicos se entregarán dentro de 3-4 días hábiles después de que hayamos recibido la información solicitada y las órdenes del médico. He recibido instrucciones y entiendo cómo usar mi equipo y entiendo que algunos equipos pueden tener una garantía limitada. Entiendo que puedo llamar a Finnegan Health Services en cualquier momento para recibir instrucciones adicionales e información de garantía sobre el equipo.